3.1 Analisa Akar Penyebab
Menelusuri masalah untuk asal-usulnya
Dalam pengobatan, mudah untuk memahami perbedaan antara mengobati gejala dan menyembuhkan kondisi medis.
Tentu, ketika Anda sakit karena Anda telah melanggar pergelangan tangan Anda, Anda INGIN memiliki gejala Anda dirawat - sekarang!
Namun, mengambil obat penghilang rasa sakit tidak akan menyembuhkan pergelangan tangan Anda, dan penyembuhan yang benar adalah diperlukan sebelum gejala-gejala bisa hilang untuk selamanya.
Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis = RCA) adalah teknik yang populer dan sering digunakan yang membantu orang menjawab pertanyaan mengapa masalah terjadi di tempat pertama.
Kekuatan Lima langkah untuk proses pemecahan masalah.
Dalam pengobatan, mudah untuk memahami perbedaan antara mengobati gejala dan menyembuhkan kondisi medis.
Tentu, ketika Anda sakit karena Anda telah melanggar pergelangan tangan Anda, Anda INGIN memiliki gejala Anda dirawat - sekarang!
Namun, mengambil obat penghilang rasa sakit tidak akan menyembuhkan pergelangan tangan Anda, dan penyembuhan yang benar adalah diperlukan sebelum gejala-gejala bisa hilang untuk selamanya.
Tetapi ketika Anda memiliki masalah di tempat kerja, bagaimana pendekatan Anda? Apakah Anda melompat dan mulai mengobati gejala? Atau apakah Anda berhenti untuk mempertimbangkan apakah sebenarnya ada masalah yang lebih dalam yang perlu perhatian Anda?
Jika Anda hanya memperbaiki gejala - apa yang Anda lihat di permukaan - masalah akan hampir pasti terjadi lagi. yang akan membawa Anda untuk memperbaikinya, lagi, dan lagi, dan lagi.
Jika, sebaliknya, Anda melihat lebih dalam untuk mencari tahu mengapa masalah ini terjadi, Anda dapat memperbaiki sistem yang mendasari dan proses yang menyebabkan masalah.
Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis = RCA) adalah teknik yang populer dan sering digunakan yang membantu orang menjawab pertanyaan mengapa masalah terjadi di tempat pertama.
RCA berusaha untuk mengidentifikasi asal-usul masalah. Menggunakan satu set langkah-langkah tertentu, dengan alat yang terkait, untuk menemukan penyebab utama dari masalah, sehingga Anda dapat:
- Tentukan apa yang terjadi.
- Tentukan mengapa hal itu terjadi.
- Gambar apa yang harus dilakukan untuk mengurangi kemungkinan bahwa itu akan terjadi lagi.
RCA mengasumsikan bahwa sistem dan peristiwa saling terkait. Suatu tindakan di satu daerah memicu tindakan dalam lagi, dan lagi, dan seterusnya. Dengan melacak kembali tindakan ini, Anda dapat menemukan di mana masalah dimulai dan bagaimana tumbuh menjadi gejala sekarang Anda hadapi.
Anda biasanya akan menemukan tiga jenis dasar penyebab:
- Penyebab fisik - Berwujud, item materi gagal dalam beberapa cara (misalnya, rem mobil berhenti bekerja).
- Penyebab manusia - Orang-orang melakukan sesuatu yang salah. atau tidak melakukan sesuatu yang diperlukan. Manusia menyebabkan biasanya mengarah pada penyebab fisik (misalnya, tidak ada yang diisi cairan rem, yang menyebabkan rem gagal).
- Penyebab Organisasi - Sebuah sistem, proses, atau kebijakan yang digunakan orang untuk membuat keputusan atau melakukan pekerjaan mereka rusak (misalnya, tidak ada satu orang bertanggung jawab untuk pemeliharaan kendaraan, dan semua orang diasumsikan seseorang telah mengisi minyak rem).
RCA terlihat di semua tiga jenis penyebab. Ini melibatkan penyelidikan pola efek negatif, menemukan kekurangan yang tersembunyi dalam sistem, dan menemukan tindakan spesifik yang berkontribusi terhadap masalah tersebut. Hal ini sering berarti bahwa RCA mengungkapkan lebih dari satu akar penyebab.
Anda dapat menerapkan RCA untuk hampir setiap situasi. Menentukan seberapa jauh untuk kedalam penyelidikan Anda memerlukan pertimbangan yang baik dan akal sehat. Secara teori, Anda bisa terus melacak akar penyebab kembali ke Zaman Batu, tetapi usaha itu akan melayani tujuan yang bermanfaat. Hati-hati untuk memahami ketika Anda telah menemukan penyebab yang signifikan, yang pada kenyataannya dapat diubah.
Proses Analisis Akar Penyebab (RCA)
Analisis Akar Penyebab memiliki lima langkah diidentifikasi.
Langkah Satu: Menentukan Masalah
- Apa yang Anda lihat terjadi?
- Apa saja gejala spesifik?
Langkah Kedua: Kumpulkan data
- Apa bukti yang Anda miliki yang ada masalah?
- Berapa lama masalah ada?
- Apa dampak dari masalah?
Anda perlu menganalisis situasi penuh sebelum Anda dapat melanjutkan untuk melihat faktor-faktor yang berkontribusi terhadap masalah tersebut. Untuk memaksimalkan efektivitas RCA Anda, bersama-sama setiap orang - para ahli dan staf lini depan - yang mengerti situasi. Orang yang paling akrab dengan masalah dapat membantu membawa Anda ke pemahaman yang lebih baik dari masalah.
Sebuah alat yang bermanfaat pada tahap ini adalah CATWOE . Dengan proses ini, Anda melihat situasi yang sama dari perspektif yang berbeda: Pelanggan, orang-orang (Aktor) yang menerapkan solusi, proses Transformasi yang terkena, pandangan Dunia, Pemilik proses, dan kendala Lingkungan.
Langkah Tiga: Identifikasi Faktor-faktor kausal Kemungkinan
- Apa urutan kejadian mengarah ke masalah?
- Kondisi apa yang memungkinkan masalah terjadi?
- Masalah lain apa mengelilingi terjadinya masalah utama?
Selama tahap ini, mengidentifikasi sebagai faktor kausal sebanyak mungkin. Terlalu sering, orang mengidentifikasi satu atau dua faktor, dan kemudian berhenti, tapi itu tidak cukup.
Dengan RCA, Anda tidak ingin hanya mengobati penyebab paling jelas - Anda ingin menggali lebih dalam.
Gunakan perangkat ini untuk membantu mengidentifikasi faktor-faktor penyebab:
- Apresiasi - Gunakan fakta dan bertanya "Jadi apa?" untuk menentukan semua konsekuensi yang mungkin dari suatu fakta.
- 5 ways - Tanyakan "Mengapa?" sampai Anda mendapatkan akar masalah.
- Drill Down - Memecah masalah menjadi kecil, bagian-bagian rinci untuk lebih memahami gambaran besar.
- Diagram Sebab Akibat - Membuat grafik dari semua faktor penyebab yang mungkin, untuk melihat di mana masalahnya mungkin telah dimulai.
Langkah Empat: Identifikasi Akar Penyebab (s)
- Mengapa faktor kausal ada?
- Apa alasan sebenarnya masalah terjadi?
Gunakan perangkat yang sama yang digunakan untuk mengidentifikasi faktor-faktor kausal (pada Langkah Tiga) untuk melihat akar dari setiap faktor. Alat ini dirancang untuk mendorong Anda untuk menggali lebih dalam pada setiap tingkat sebab dan akibat.
Langkah Lima: Kenalkan dan Menerapkan Solusi
- Apa yang dapat Anda lakukan untuk mencegah masalah terjadi lagi?
- Bagaimana solusi diimplementasikan?
- Siapa yang akan bertanggung jawab untuk itu?
- Apa resiko dari pelaksanaan solusi tersebut?
Menganalisis sebab-akibat proses Anda, dan mengidentifikasi perubahan yang diperlukan untuk berbagai sistem. Ini juga penting bahwa Anda merencanakan ke depan untuk memprediksi dampak dari solusi Anda. Dengan cara ini, Anda bisa melihat kegagalan potensial sebelum mereka terjadi.
Salah satu cara untuk melakukan ini adalah dengan menggunakan Modus Kegagalan dan Analisis Efek (FMEA). Alat ini dibangun di atas gagasan analisis risiko untuk mengidentifikasi titik-titik di mana solusi bisa gagal. FMEA adalah juga sistem yang bagus untuk melaksanakan seluruh organisasi Anda, sistem lebih dan proses yang menggunakan FMEA di awal, semakin kecil kemungkinan Anda memiliki masalah yang perlu Analisis Akar Penyebab di masa depan.
Analisis Dampak adalah alat lain yang berguna di sini. Ini akan membantu Anda menjelajahi konsekuensi positif dan negatif yang mungkin perubahan pada bagian yang berbeda dari sistem atau organisasi.
Strategi lain yang besar untuk mengadopsi adalah Kaizen , atau perbaikan terus-menerus. Ini adalah gagasan bahwa perubahan kecil terus-menerus menciptakan sistem yang lebih baik secara keseluruhan. Kaizen juga menekankan bahwa orang-orang terdekat proses harus mengidentifikasi tempat untuk perbaikan. Sekali lagi, dengan kaizen hidup dan sehat di perusahaan Anda, akar penyebab masalah dapat diidentifikasi dan diselesaikan dengan cepat dan efektif.
Poin Penting
Analisis akar penyebab (RCA) adalah proses yang berguna untuk memahami dan memecahkan masalah.
Mencari tahu apa peristiwa-peristiwa negatif yang terjadi. Kemudian, melihat sistem yang kompleks di sekitar masalah tersebut, dan mengidentifikasi titik-titik kunci dari kegagalan. Akhirnya, menentukan solusi untuk mengatasi titik-titik kunci, atau akar.
Anda dapat menggunakan banyak alat untuk mendukung Akar Penyebab Anda proses Analisis. Sebab dan Akibat Diagram dan 5 ways merupakan bagian integral dari proses itu sendiri, sedangkan FMEA dan Kaizen membantu meminimalkan kebutuhan untuk Root Cause Analysis di masa depan.
Sebagai perangkat analisis, Root Cause Analysis adalah cara penting untuk melakukan, komprehensif seluruh sistem meninjau masalah yang signifikan serta peristiwa dan faktor yang menyebabkan mereka.